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Gesundheitsfragen

Um Sie individuell zu betreuen und allfällige Medikamente zu Ihrem Schutz richtig anzuwenden, benötigen wir einige Angaben über Ihre Gesundheit. Alle Ihre Angaben unterstehen selbstverständlich dem Arztgeheimnis.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

  1. Waren Sie in den letzten 3 Monaten im Spital oder in ärztlicher Behandlung?

  2. Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?

  3. Ist Ihr Blut verdünnt oder neigen Sie zu langem Bluten?

  4. Leiden Sie an einem Herzfehler oder einer Herzerkrankung?

  5. Ist Ihr Blutdruck erhöht?

  6. Hatten Sie jemals ungewöhnliche Reaktionen (Allergien usw.) auf Nahrungsmittel, Medikamente, zahnärztliche Materialien etc.?

  7. Hatten/haben Sie folgende Krankheiten?

    Asthma oder Heuschnupfen

    Zucker bzw. Diabetes

    Epilepsie

    häufig Kopfschmerzen

    Magen- oder Darmprobleme

    Rheumatismus oder Arthrose/Arthritis

  8. Wurden Sie jemals strahlentherapiert?

  9. Hatten oder haben Sie Gelbsucht (Hepatitis) oder eine andere schwere Infektionskrankheit? (AIDS, Tuberkulose usw.)

  10. Patientinnen: Sind Sie schwanger?

  11. Müssen Sie abschirmen, d.h. Antibiotika nehmen vor ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriffen?

Ihre Wünsche
  1. Was können wir für Sie tun?

  2. Legen Sie Wert auf das Erscheinungsbild Ihrer Zähne?

  3. Wünschen Sie zahnfarbene Füllungen oder Rekonstruktionen?

Administratives
  1. Werden Sie vom Sozialamt unterstützt oder beziehen Sie Ergänzungsleistungen?

  2. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

Empfehlung
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Besten Dank für Ihre Angaben.

Mit dem Klick auf «Senden» wird das Formular verschlüsselt zu uns in die Praxis geschickt.