Allgemeines Anmeldeformular | Zahnarztpraxis Zürichsee Pfäffikon SZ

Gesundheitsfragen

Um Sie individuell zu betreuen und allfällige Medikamente zu Ihrem Schutz richtig anzuwenden, benötigen wir einige Angaben über Ihre Gesundheit. Alle Ihre Angaben unterstehen selbstverständlich dem Arztgeheimnis.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

1. Waren Sie in den letzten 3 Monaten im Spital oder in ärztlicher Behandlung?

   JA NEIN Falls ja, weshalb?

2. Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?

   JA NEIN Falls ja, welche?

3. Ist Ihr Blut verdünnt oder neigen Sie zu langem Bluten?

   JA NEIN

4. Leiden Sie an einem Herzfehler oder einer Herzerkrankung?

   JA NEIN

5. Ist Ihr Blutdruck erhöht?

   JA NEIN

6. Hatten Sie jemals ungewöhnliche Reaktionen (Allergien usw.) auf Nahrungsmittel, Medikamente, zahnärztliche Materialien etc.?

   JA NEIN

7. Hatten/haben Sie folgende Krankheiten?

   Asthma oder Heuschnupfen

   JA NEIN

   Zucker bzw. Diabetes

   JA NEIN

   Epilepsie

   JA NEIN

   häufig Kopfschmerzen

   JA NEIN

   Magen- oder Darmprobleme

   JA NEIN

   Rheumatismus, Arthrose/Arthritis oder Osteoporose

   JA NEIN

8. Wurden Sie jemals strahlentherapiert?

   JA NEIN

9. Hatten oder haben Sie Gelbsucht (Hepatitis) oder eine andere schwere Infektionskrankheit? (AIDS, Tuberkulose usw.)

   JA NEIN

10. Rauchen Sie?

    JA NEIN Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag?

11. Patientinnen: Sind Sie schwanger?

    JA NEIN

12. Müssen Sie abschirmen, d.h. Antibiotika nehmen vor ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriffen?

    JA NEIN

Ihre Wünsche

13. Was können wir für Sie tun?

14. Legen Sie Wert auf das Erscheinungsbild Ihrer Zähne?

    JA NEIN

15. Wünschen Sie zahnfarbene Füllungen oder Rekonstruktionen?

    JA NEIN

Administratives

16. Werden Sie vom Sozialamt unterstützt oder beziehen Sie Ergänzungsleistungen?

    JA NEIN

17. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

    JA NEIN

Empfehlung

18. Wir wurden Ihnen empfohlen von:

Datenschutz

19. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich bis auf Widerruf mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie die Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienten­information/­Daten­schutz­gesetz einverstanden bin.

    JA NEIN

20. Ich bestätige, dass meine Daten im Rahmen von Aufträgen an externe Dienstleister (Labore etc.) über eine gesicherte Datenverbindung weitergegeben werden dürfen.

    JA NEIN

21. Ich bin einverstanden, dass das Inkasso des zahnärztlichen Honorars (auch für künftige Behandlungen) durch ein Inkassobüro erfolgt. Die hierfür erforderlichen Daten dürfen vom Zahnarzt oder der Zahnärztin an das entsprechende Inkassobüro weitergegeben werden.

    JA NEIN