Anmelde-/Gesundheitsfragebogen Kinder und Jugendliche

Persönliche Angaben
Kinderarzt/-ärztin
Versicherungen
Gesundheitsfragen

Um Ihr Kind sicher behandeln zu können, benötigen wir einige Angaben über dessen Gesundheitszustand. Ausserdem sind wir an den bisherigen Erfahrungen bei Zahnbehandlungen interessiert. Damit können wir die Bedürfnisse Ihres Kindes besser einschätzen und so die Betreuung individuell optimieren. Ihre Angaben unterstehen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

  1. War Ihr Kind in den letzten Jahren im Spital oder ausserordentlich in ärztlicher Behandlung?

  2. Muss Ihr Kind regelmässig Medikamente einnehmen?

  3. Ist das Blut Ihres Kindes verdünnt oder neigt es zu langem Bluten?

  4. Liegt eine andere Blutkrankheit vor?

  5. Liegt ein Herzfehler oder eine Herzerkrankung vor?

  6. Leidet Ihr Kind an Bluthochdruck oder an Kreislaufstörungen?

  7. Wurden jemals ungewöhnliche Reaktionen (z.B. Allergien) auf Nahrungsmittel, Medikamente oder zahnärztliche Materialien beobachtet?

  8. Hat Ihr Kind eine der folgenden Krankheiten/Symptome?

    Asthma oder Heuschnupfen

    Zucker bzw. Diabetes

    Epilepsie

    häufig Kopfschmerzen

    Magen- oder Darmprobleme

    Rheuma, Arthritis oder Osteoporose

    andere ernsthafte Erkrankungen?

  9. Musste Ihr Kind bereits eine Strahlentherapie durchlaufen?

  10. Muss es abschirmen, d.h. Antibiotika nehmen vor ärztlichen oder zahnärztlichen Eingriffen?

  11. Hatte Ihr Kind früher mal einen Zahnunfall?

    Wurde dieser Zahnunfall gemeldet?

  12. Ist dies die erste Zahnkontrolle im Leben Ihres Kindes?

  13. Hatte Ihr Kind schon einmal eine Zahnbehandlung?

Ihre Wünsche
  1. Was können wir für Ihr Kind tun?

Administratives
  1. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

Empfehlung
  1. Wir wurden Ihnen empfohlen von:

Datenschutz
  1. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich bis auf Widerruf mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie die Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienten­information/­Daten­schutz­gesetz einverstanden bin.

  2. Ich bestätige, dass meine Daten im Rahmen von Aufträgen an externe Dienstleister (Labore etc.) über eine gesicherte Datenverbindung weitergegeben werden dürfen.

  3. Als gesetzlicher Vertreter der/s minderjährigen Patientin/Patienten bestätige ich hiermit, dass ich im Bedarfsfall mit der Anfertigung von Röntgenbildern einverstanden bin.

  4. Ich bin einverstanden, dass das Inkasso des zahnärztlichen Honorars (auch für künftige Behandlungen) durch ein Inkassobüro erfolgt. Die hierfür erforderlichen Daten dürfen vom Zahnarzt oder der Zahnärztin an das entsprechende Inkassobüro weitergegeben werden.

Besten Dank für Ihre Angaben.

Mit dem Klick auf «Senden» wird das Formular verschlüsselt zu uns in die Praxis geschickt.