Anmeldeformular Kieferorthopädie Erwachsene | Zahnarztpraxis Zürichsee Pfäffikon SZ

Gesundheitsfragen

Um Sie individuell zu betreuen und allfällige Medikamente zu Ihrem Schutz richtig anzuwenden, benötigen wir einige Angaben über Ihre Gesundheit. Alle Ihre Angaben unterstehen selbstverständlich dem Arztgeheimnis.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

1. Haben/Hatten Sie jemals:

   Schwierigkeiten mit langem Bluten?

   JA NEIN

   Herz- oder Kreislaufstörungen?

   JA NEIN

   Zuckerkrankheit/andere Stoffwechselkrankheiten?

   JA NEIN

   Asthma oder Allergien jeglicher Art?

   JA NEIN

   Eine andere ernsthafte Krankheit?

   JA NEIN Falls ja, welche?

2. Müssen Sie regelmässig Medikamente einnehmen?

   JA NEIN

3. Wurden die Rachen-/Gaumenmandeln entfernt?

   JA NEIN

4. Hatten Sie jemals einen Zahnunfall?

   JA NEIN

5. Waren Sie jemals in logopädischer Behandlung?

   JA NEIN

6. Wurde bei Ihnen bereits eine Zahnregulierung durchgeführt?

   JA NEIN

7. Spielen Sie ein Blasinstrument?

   JA NEIN

Administratives

8. Werden Sie vom Sozialamt unterstützt oder beziehen Sie Ergänzungsleistungen?

   JA NEIN Falls ja, welches Sozialamt?

9. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

   JA NEIN

Überweisung/Empfehlung

10. Überweisende/r Zahnarzt/-ärztin oder durch wen wir empfohlen wurden:

Datenschutz

11. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich bis auf Widerruf mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie die Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienten­information/­Daten­schutz­gesetz einverstanden bin.

    JA NEIN

12. Ich bestätige, dass meine Daten im Rahmen von Aufträgen an externe Dienstleister (Labore etc.) über eine gesicherte Datenverbindung weitergegeben werden dürfen.

    JA NEIN

13. Ich bin einverstanden, dass das Inkasso des zahnärztlichen Honorars (auch für künftige Behandlungen) durch ein Inkassobüro erfolgt. Die hierfür erforderlichen Daten dürfen vom Zahnarzt oder der Zahnärztin an das entsprechende Inkassobüro weitergegeben werden.

    JA NEIN