Aufnahmejournal Kieferorthopädie Kinder und Jugendliche | Zahnarztpraxis Zürichsee Pfäffikon SZ

Gesundheitsfragen

Wir benötigen einige Angaben über den Gesundheitszustand Ihres Kindes, damit wir es individuell betreuen und allfällige Medikamente zu dessen Schutz richtig anwenden können. Alle Ihre Angaben unterstehen selbstverständlich dem Arztgeheimnis.

Bitte kreuzen Sie Zutreffendes an:

1. Hat/Hatte Ihr Kind jemals:

   Schwierigkeiten mit langem Bluten?

   JA NEIN

   Herz- oder Kreislaufstörungen?

   JA NEIN

   Zuckerkrankheit/andere Stoffwechselkrankheiten?

   JA NEIN

   Asthma oder Allergien jeglicher Art?

   JA NEIN

   Eine andere ernsthafte Krankheit?

   JA NEIN Falls ja, welche?

2. Muss ihr Kind regelmässig Medikamente einnehmen?

   JA NEIN

3. Wurden die Rachen-/Gaumenmandeln entfernt?

   JA NEIN

4. Hatte Ihr Kind jemals einen Zahnunfall?

   JA NEIN

5. Hat/Hatte ihr Kind Lutschgewohnheiten (Nuggi/Finger)?

   JA NEIN

6. War Ihr Kind jemals in logopädischer Behandlung?

   JA NEIN

7. Wurde bei Ihrem Kind bereits eine Zahnregulierung durchgeführt?

   JA NEIN

8. Spielt Ihr Kind ein Blasinstrument?

   JA NEIN

Administratives

9. Werden Sie vom Sozialamt unterstützt oder beziehen Sie Ergänzungsleistungen?

   JA NEIN Falls ja, welches Sozialamt?

10. Möchten Sie zur Terminerinnerung vorgängig ein SMS erhalten?

    JA NEIN

Überweisung/Empfehlung

11. Überweisende/r Zahnarzt/-ärztin oder durch wen wir empfohlen wurden:

Datenschutz

12. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich bis auf Widerruf mit der Bearbeitung meiner Daten, den Zugriffen auf die Daten durch die Ärztin oder den Arzt sowie die Weitergabe der Daten an Dritte gemäss Patienten­information/­Daten­schutz­gesetz einverstanden bin.

    JA NEIN

13. Ich bestätige, dass meine Daten im Rahmen von Aufträgen an externe Dienstleister (Labore etc.) über eine gesicherte Datenverbindung weitergegeben werden dürfen.

    JA NEIN

14. Als gesetzlicher Vertreter der/s minderjährigen Patientin/Patienten bestätige ich hiermit, dass ich im Bedarfsfall mit der Anfertigung von Röntgenbildern einverstanden bin.

    JA NEIN

15. Ich bin einverstanden, dass das Inkasso des zahnärztlichen Honorars (auch für künftige Behandlungen) durch ein Inkassobüro erfolgt. Die hierfür erforderlichen Daten dürfen vom Zahnarzt oder der Zahnärztin an das entsprechende Inkassobüro weitergegeben werden.

    JA NEIN